肥胖症悄悄“升级” 分期与相关疾病大起底

考虑到常用的人体测量学指标(如体重、BMI、腰围、WHR、体脂比等)与健康状况间相关联的局限性，目前国际上有多个肥胖症分期系统试图“以肥胖症相关疾病为中心”的方法来更精准地诊断和管理肥胖症患者，如埃德蒙顿肥胖分期系统、心脏代谢疾病分期以及以肥胖为基础的慢性疾病分期等。

　　肥胖症的分期

　　1.埃德蒙顿肥胖分期系统

埃德蒙顿肥胖分期系统(Edmontonobesitystagingsystem，EOSS)将肥胖症患者分为0到4共五个分期，从肥胖症相关疾病、身体功能状态、精神心理三个方面进行肥胖症分期，有利于识别出健康风险高的人群，为其选择最佳干预方案，合理利用医疗资源与卫生服务。

　　2.心脏代谢疾病分期

肥胖症会加重胰岛素抵抗，促进心脏代谢疾病的进展。根据心脏代谢疾病分期(cardiometabolicdiseasestaging，CMDS)对肥胖症患者进行分期，可以独立于BMI预测多种肥胖症相关疾病的发病率和死亡风险，从而优化肥胖症干预措施的收益/风险比。

　　3.以肥胖为基础的慢性疾病分期

以肥胖为基础的慢性疾病分期由美国临床内分泌医师协会(Americanassociationofclinicalendocrinology，AACE)与美国内分泌协会(Americancollegeofendocrinology,ACE)联合建议提出，其中A代表肥胖症的病因，B代表BMI，C代表肥胖症相关疾病，D代表相关疾病的严重程度，因其引入了肥胖症的病因和相关疾病，故有利于针对病因的肥胖症治疗，也可以更好地对肥胖症相关疾病作出全面评估。

　　不同肥胖症分期比较表

　　肥胖症相关疾病

　　1.血糖异常

超重和肥胖症是糖尿病前期和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)的重要原因。肥胖程度越高，发生糖尿病前期和T2DM的风险越大。在肥胖症人群中糖尿病前期和T2DM的患病率分别为43.1%和23.0%。与体重正常的T2DM患者相比，超重和肥胖症的T2DM患者心血管危险因素更不容易得到良好控制，且发生代谢相关脂肪性肝病、心血管疾病、慢性肾病等风险更高。对于超重或肥胖症患者，通过积极减轻体重可预防从糖尿病前期发展至糖尿病;对于超重或肥胖症的T2DM患者，通过有效减重或可实现T2DM及其部分并发症的改善甚至缓解。

　　2.血脂异常

肥胖症患者常合并血脂紊乱，其中以甘油三酯(triglyceride，TG)水平增高尤为突出，且与肥胖程度呈正相关。此外，亦常见低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C)和总胆固醇(totalcholesterol，TC)水平增高、高密度脂蛋白胆固醇(Highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C)水平降低。我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，46%术前存在以TG升高为主要表现的血脂异常。其机制包括：

(1)机体组织对游离脂肪酸的动员和利用减少，导致血液中游离脂肪酸过多积聚；

(2)肥胖症患者常合并高胰岛素血症，而胰岛素有促进脂肪合成、抑制脂肪分解的作用等。肥胖症患者通过有效的减重治疗，可改善血脂异常，甚至使其恢复正常。值得注意的是，虽然TG异常是肥胖人群血脂异常的常见表现，但在肥胖症人群中血脂管理仍着重于其LDL-C水平的达标。

　　3.高血压

肥胖症患者常合并有高血压。我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，52%在术前患有高血压。肥胖相关性高血压的诊断切点定为≥140/90mmHg，由于肥胖患者上臂围显著增大，应选择合适尺寸的袖带准确测量血压。肥胖致高血压的病理生理机制主要涉及心输出量增加、血浆容量扩张和钠潴留(盐敏感)、交感神经系统激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、脑肠轴功能异常、脂肪因子失衡、炎症/氧化应激、血管外脂肪功能异常以及睡眠呼吸暂停综合征等。

肥胖症患者合并的高血压，有可能表现为难治性高血压，较非肥胖个体往往需要使用更多的降压药物，且合并隐蔽性高血压和单纯舒张期高血压的比例高于正常体重人群。对于肥胖相关性高血压人群推荐达标值为小于140/90mmHg，如合并有多种心血管代谢危险因素或肾脏损害者应小于130/80mmHg。肥胖相关性高血压的药物治疗应遵循控制体重和相关代谢紊乱与降低血压并重。研究显示，对于合并高血压的肥胖症患者，进行积极减重治疗，可有效降低动脉收缩压和舒张压。

　　4.非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD)是一系列临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝(nonalcoholicfattyliver，NAFL)、脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis，NASH)、肝纤维化和肝硬化，病理表现包括肝细胞脂肪变性、肝细胞损伤、肝脏炎症和纤维化等。超重和肥胖症是NAFLD的重要病因和危险因素，其主要机制是脂肪酸在肝细胞内异位蓄积，引起局部炎症从而导致肝细胞坏死。

流行病学研究结果显示，超重人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分别为70.0%、42.5%和33.5%，肥胖症人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分别为75.3%、43.1%和33.7%。在超重和肥胖症的NAFLD患者中，临床显著肝纤维化检出率分别为20.3%和21.6%，进展期肝纤维化检出率分别为6.7%和6.9%。另一方面，在临床诊断为NASH的患者中，超过80%的患者为肥胖症。在接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，超过90%的患者合并有不同程度的NAFLD。

近年来，全球部分专家建议将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病(metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease，MAFLD)。2023年，全球学者再次建议将MAFLD更名为代谢功能障碍相关性脂肪性肝病(metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease，MASLD)，并调整了代谢异常的定义。NAFLD、MAFLD及MASLD三者的比较异同见表3。当满足MAFLD的诊断标准，且≥5%肝细胞大泡性脂肪变性与气球样变及小叶内炎症和/或门管区炎症合并存在时可诊断代谢相关脂肪性肝炎(metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis，MASH)。

　　表3 NAFLD、MAFLD和MASLD的定义及异同比较表

注：FPG:空腹血糖;HbA1c:糖化血红蛋白;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;HOMA-IR:稳态模型胰岛素抵抗指数;hsCRP:超敏C反应蛋白;P2BG:餐后2h血糖;TG:甘油三酯*:Schaffner F, Thaler H. Nonalcoholic fatty liver disease. Prog Liver Dis. 1986;8:283-98.

**:A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An internationalexpert consensus statement. J Hepatol. 2020 Jul;73(1):202-209.

***:A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023 Dec;79(6):1542-1556.

NAFLD、MAFLD或者MASLD，尤其是合并有超重或肥胖症的治疗仍以减重治疗为基础治疗。对于合并肥胖症的NAFLD患者，减重5%可改善肝脏脂肪含量，减重10%肝脏纤维化可有显著改善。对于合并肥胖症的NASH患者进行强化生活方式干预，可使部分患者的肝脏转氨酶、脂肪性肝炎和肝纤维化得到改善；应用减重药物治疗，也会对肝纤维化有显著改善作用；接受减重与代谢手术后，肝脏转氨酶、脂肪性肝炎和肝纤维化同样会得到显著改善，且优于强化生活方式干预联合优化药物治疗。

　　5.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)是指在睡眠期间反复发作上呼吸道阻塞/塌陷，从而引起的夜间通气障碍。除年龄因素外，肥胖尤其是中心性肥胖是OSAS的重要危险因素。在BMI超过30kg/m2的肥胖症人群中，OSAS患病率高达40%；且90%以上BMI超过40kg/m2的肥胖症患者合并OSAS。

　　在我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，57%术前合并有不同程度的OSAS。此外，OSAS与高血压、T2DM、血脂异常、缺血性心脏病、抑郁症、生活质量降低、心脑血管意外风险增加，以及与预期寿命缩短相关。

同时，OSAS导致的睡眠质量下降和睡眠时长缩短，也是体重增加的高风险因素。研究表明，通过运动和饮食控制使体重轻度减轻，即可有效改善OSAS患者的呼吸紊乱指数。减重与代谢手术对肥胖症患者合并的OSAS治疗作用最为确切，超过80%的患者在接受减重与代谢手术后，OSAS得到显著改善或完全缓解。

　　6.生殖健康

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)是育龄女性最常见的代谢性生殖内分泌疾病，我国育龄女性患病率约为7.8%。在我国接受减重与代谢手术的育龄期女性中，PCOS的患病率约为19%。肥胖症相关代谢紊乱是导致PCOS卵巢功能障碍的重要病因。肥胖症合并PCOS患者辅助生殖成功率更低。肥胖症与PCOS患者不孕不育症、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产等妊娠并发症发生的风险增高相关。

改变生活方式、服用减重药物或接受减重与代谢手术治疗能有效改善PCOS患者胰岛素敏感性，提高自然受孕率。在未合并PCOS的女性育龄期人群中，肥胖症也与生育能力降低相关，肥胖会损害女性排卵、卵母细胞质量、子宫内膜功能、受精卵着床，降低肥胖症女性自然受孕的机率。同时，肥胖症会增加孕产妇的并发症风险。

2009年美国医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)发布的妊娠期体重建议指出，肥胖孕妇足月分娩建议妊娠期增重5-9kg。目前也有研究表明，妊娠期体重增长低于当前IOM建议的下限值在肥胖孕妇中可能是安全的，并且可能对重度肥胖症孕妇有益，以有助于降低与孕前肥胖症相关的不良母婴健康结局的负担。

此外，肥胖症会引起男性生殖内分泌功能异常。在中青年男性中，肥胖症患者BMI水平与血清睾酮水平、精子浓度、形态、活力呈负相关，与血清泌乳素和雌二醇水平呈正相关。肥胖症还会影响睾丸和附睾的正常结构并进一步影响精子的发生发育，甚至引起子代的健康问题。

　　7.心血管疾病

肥胖症是心血管疾病的独立危险因素。肥胖症患者常合并有动脉粥样硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外风险显著增加。其机制与肥胖症患者常合并有高血压、血脂异常、机体炎症反应、胰岛素抵抗等相关。减重治疗可作为肥胖症患者降低心血管事件的有效干预措施。

此外，Framingham研究显示，成年人中肥胖症使心房颤动(以下简称房颤)发生风险增加49%。BMI每增加1kg/㎡，房颤的发生风险增加4%-5%。肥胖人群的病理生理机制是多方面的，除了血流动力学因素影响的心房重构，局部组织瘢痕的形成和心脏周围脂肪组织的聚集以及炎症因子的增加，均会对肥胖症患者房颤的发生产生重要影响。减重治疗可有效改善心脏的结构重塑，降低心律失常的发生。减重10%及以上较减重3%-9%可有效降低从阵发性房颤发展为持续性房颤的可能。

BMI与心力衰竭(以下简称心衰)发生相关。研究显示，与正常体重人群相比，超重和肥胖症人群的BMI水平与整体心衰的发病风险呈剂量依赖性正相关，BMI每增加1个标准差，心衰整体发病风险显著增加29%，其中射血分数保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)发病风险增加38%，射血分数降低的心衰(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)发病风险增加10%。

此外，超重和肥胖症均显著增加HFpEF的发病风险，不增加HFrEF发病风险;而中重度肥胖可显著增加HFrEF的发病风险。总之，肥胖主要增加HFpEF发病风险，对HFrEF发病风险的影响相对较弱。对于心衰A期和B期患者，通过减轻体重可以减少心衰发病风险;对于心衰C期(症状性心衰)患者，无论是HFrEF还是HFpEF，均可使用具有心血管获益的减重药物。

　　8.肿瘤

一些恶性肿瘤疾病在超重和肥胖症人群中发病率显著增高。研究表明，BMI异常增高与结直肠癌、食管腺癌、肾癌和胰腺癌风险呈强相关性；此外，男性甲状腺癌、女性胆囊癌、子宫内膜癌和绝经后乳腺癌的患病风险也随着BMI水平的增加而相应升高。而白血病、男性恶性黑色素瘤、男性多发性骨髓瘤、男性直肠癌症、以及女性绝经前乳腺癌与肥胖症程度呈弱相关性。

　　9.精神心理异常

肥胖症和精神心理健康状况密切相关，是精神心理健康状况恶化的一个危险因素，二者常相互影响。肥胖症引起的焦虑是最常见的行为特征，且肥胖症患者患抑郁症的风险显著增加。同时，在肥胖症患者中，饮食行为紊乱非常普遍，会显著增加进食障碍的风险，如暴食症与大量暴饮暴食有关，并伴有失控感，是最常见的一种进食障碍。

此外，肥胖症与双相障碍密切相关，其发生率显著增加。肥胖症还可能与欺凌、睡眠质量、生活质量、适应问题等有关，而上述问题对肥胖症治疗的进展和预后也会产生负面影响。研究还显示肥胖症患者存在不同程度和类型的认知功能受损，如执行功能、短时记忆；并会加速认知功能衰退，这可能与肥胖症导致的代谢问题和脑血管疾病有关。

　　10.其他相关疾病

中心性肥胖是胆石症的高风险因素，可能与肥胖症患者过多摄入高脂肪含量的食物相关。由于承重应力作用，肥胖症也是膝、骨关节炎、腰椎疾病等发病和疾病进展的主要风险因素。此外，高BMI水平累积风险及BMI变化与脑亚健康改变(包括大脑体积减少、白质微结构损伤以及白质病变的增多)显著相关。

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